در مورد اختلالات نورولوژیک عفونی

 

فهرست مطالب

اختلالات نورولوژيك عفوني 1

پاتوفيزيولوژي 2

تظاهرات باليني 2

پيشگيري 3

درمان طبي 4

درمان پرستاري 4

آبسه مغزي 5

پاتوفيزيولوژي 5

تظاهرات باليني 5

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي 5

درمان 5

اقدامات پرستاري براي آبسه مغزي 6

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي 7

اقدامات پرستار 7

مولتيپل اسكلروزيس 7

پاتوفيزيولوژي 8

تظاهرات باليني 8

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي 9

نكات مربوط به افراد مسن 10

درمان طبي 10

درمان دارويي 10

فرآيند پرستاري: بيمار با مولتيپل اسكلروزيس 12

تشخيص‌هاي پرستاري 12

برنامه‌ريزي و اهداف 12

مداخلات پرستاري 13

پيشگيري از آسيب 14

بهبود كنترل مثانه و روده 14

درمان مشكلات بلع و تكلم 15

بهبود عملكرد حسي و ادراكي 15

واكنش‌هاي ادراكي و احساسي 15

تقويت مكانيسم‌هاي سازگاري 16

پيشرفت توانايي‌هاي مراقبت از خود 16

تأمين عملكرد جنسي 16

تأمين مراقبت در منزل و جامعه 17

مراقبت مداوم 17

بيماري مياستني‌گراو 18

پاتوفيزيولوژي 19

تظاهرات باليني 19

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي 19

درمان طبي 19

دارو درماني 20

هشدار پرستاري 20

پلاسمافرز 20

درمان جراحي 21

عوارض: بحران مياستني در مقابل بحران كولينرژيك 21

اقدامات پرستاري 22

درمان بحران مياستنيك و كولينرژيك 22

سندرم گلين ـ باره 23

پاتوفيزيولوژي 24

تظاهرات باليني 24

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي 25

درمان طبي 25

فرآيند پرستاري: بيمار مبتلا به سندرم گلين ـ باره 25

تشخيص‌هاي پرستاري 25

مشكلات همكاري/ عوارض احتمالي 26

مداخلات پرستاري 26

حفظ عملكرد تنفسي 26

افزايش تحرك جسمي 27

تأمين تغذيه كافي 27

بهبود ارتباطات 27

كاهش ترس و اضطراب 27

كنترل و درمان عوارض احتمالي 28

تأمين مراقبت در منزل و جامعه 28

آموزش بيماران براي مراقبت از خود 28

مراقبت مداوم 29

ارزيابي 29

 

 

اختلالات نورولوژيك عفوني

اختلالات عفونتي سيستم عصبي عبارتند از: مننژيت، آبسه مغزي، انواع مختلف آنسفاليت، بيماري Creutzfeldt-Jackob و نوع جديد اين بيماري تظاهرات باليني، بررسي و يافته‌هاي تشخيصي در مورد اين اختلالات درست همانند درمانهاي پزشكي و پرستاري آنها حائز اهميت مي‌باشند.

مننژيت 

مننژيت التهاب پرده‌هاي مننژ است. اين پرده‌ها از مغز و نخاع حفاظت مي‌كنند. مننژيت به دو گروه آسپتيك و سپتيك، طبقه‌بندي مي‌شود. در مننژيت آسپتيك، باكتري عامل التهاب نيست و علت آن ممكن است ويروسي، لنفوم، لوسمي يا آبسه مغزي باشد. مننژيت سيتيك در اثر باكتري ايجاد مي‌شود. عامل آن ممكن است نايسريا مننژيتيديس باشد اما هموفيلوس آنفولانزا و استرپتوكوك پنومونيه هم مي‌توانند مننژيت ايجاد كنند. در اماكن خاصي كه ازدحام جمعيت وجود دارد مثل دانشكده‌ها و مؤسسات نظامي، ممكن است اپيدمي‌هاي مننژيت اتفاق بيفتد. اوج بروز اين بيماري در طول سال، در فصل زمستان و اوايل بهار است. عواملي كه خطر مننژيت باكتريال را افزايش مي‌دهند شامل مصرف تنباكو و عفونت‌هاي ويروسي دستگاه تنفسي فوقاني مي‌باشند زيرا اين عوامل سبب افزايش توليد ترشحات مي‌شوند. اوتيت مياني و ماستوئيديت نيز خطر مننژيت باكتريال را افزايش مي‌دهند. زيرا باكتري مي‌تواند از عشاء اپي تليلال عبور كرده و وارد فضاي تحت عنكبوتيه شود. افراد مبتلا به ضعف سيستم ايمني بيشتر در معرض خطر مننژيت باكتريال قرار دارند. در بين سالهاي 1992 تا 1996، تعداد موارد جديد مننژيت در گروه سني 29-12 سال، به ميزان 28% افزايش يافت. اين افزايش نشان داد كه بايد واكسيناسيون در جمعيت‌هاي پرخطر، بيشتر مورد توجه قرار بگيرد.

پاتوفيزيولوژي

منشأ عفونت مننژ، يكي از اين دو مورد است: انتقال ساير عفونت‌ها از طريق گردش خون، تماس مستقيم مثلاً به دنبال آسيب استخوانهاي صورت يا در اثر انجام پروسچرهاي تهاجمي.

باكتري نايسرميا مننژيتيديس در ناروفارنكش مقيم مي‌شود و بعد از طريق ترشحات يا آلودگي‌ هواي تنفسي انتقال مي‌يابد. مننژيت باكتريال يا مننگوككي در بيماران مبتلا به ايدز، به صورت يك عفونت فرصت طلب ايجاد مي‌شود. همچنين در بيماري لايم به عنوان يكي از عوارض اين بيماري به وجود مي‌آيد. (چارت 1-5).

همچنين يكي از شايع‌ترين علل مننژيت در بيماران مبتلا به ايدز، باكتري استرپتوكوك پنومونيه مي‌باشد. وقتي كه ارگانيسم وارد جريان خون مي‌شود، از سد خوني ـ مغزي عبور كرده و سبب بروز واكنش‌هاي التهابي در مننژها مي‌شود. صرف نظر از عوامل باكتريايي، التهاب در فضاي تحت عنكبوتيه و نرم‌شامه نيز اتفاق مي‌افتد. از آنجا كه فضاي سخت جمجمه از قابليت اتساع برخوردار نيست، لذا التهاب آن مي‌تواند موجب افزايش CP شود. CSF در فضاي تحت عنكبوتيه جريان دارد، در اين جا مواد سلولي التهابي از بافت مننژ وارد شمارش سلولي CSF بالاست. پيش آگهي مننژيت باكتريال بستگي به ارگانيسم عامل، شدت عفونت و بيماري و طول دوره‌ي درمان دارد. در نوع حاد و شديد ممكن است آسيب آدرنال، كولاپس عروقي و خونريزي منتشر ايجاد شود. سندرم Waterhouse-Fredirchsen در اثر صدمه آندوفيليال و نكروز عروقي ايجاد شده توسط باكتري به وجود مي‌آيد. عوارض مننژيت شامل اختلالات بينايي، ناشنوايي، تشنج، فلج، هيدروسفالي و شوك سپتيك مي‌باشند.

تظاهرات باليني

نشانه‌هاي مننژيت، حاصل عفونت و افزايش ICP مي‌باشند. سردرد و تب، معمولاً نشانه‌هاي اوليه هستند. سردرد همراه با مننژيت معمولاً شديد بوده و نتيجه تحريك مننژ است. تب نيز وجود دارد و در طول دوره بيماري باقي مي‌ماند. در مننژيت باكتريايي تغييرات سطح هوشياري وجود دارد. اختلال در جهت‌يابي و حافظه در مراحل اوليه بيماري شايع است. تغييراتي كه اتفاق مي‌افتند به شدت عفونت واكنش فردي به فرآيندهاي فيزيولوژيك بستگي دارند. تظاهرات رفتاري نيز شايع مي‌باشند. با پيشرفت بيماري، خواب‌آلودگي، بيهوشي و اغما اتفاق مي‌افتد.

تحريك مننژ، علايم كاملاً‌ شناخته شده‌اي دارد كه در همه انواع مننژيت ديده مي‌شود:

• سفتي گردن يك علامت اوليه است. تلاش در خم كردن گردن مشكل است زيرا عضلات گردن دچار اسپاسم شده‌اند. خم كردن گردن با اعمال فشار، سبب درد شديد مي‌شود.

• علامت مثبت Kering's : وقتي كه بيمار مي‌خوابد و ران خود را روي شكم خم مي‌كند، نمي‌توان پا را به طور كامل راست كرد.

• علامت مثبت Brudzinski's : وقتي كه گردن بيمار خم شده است، زانوها و لگن نيز خودبه خود خم مي‌شوند. با خم كردن انفعالي اندام تحتاني در يك طرف، حركت مشابهي در اندام طرف ديگر نيز ديده مي‌شود.

• فتوفوبي يا حساسيت بيش از حد نسبت به نور شايع است، ‌اما علت آن مشخص نيست.

در مننژيت، تشنج و افزايش ICP نيز ديد همي‌شود. تشنج به صورت ثانويه به مناطق كانوني تحريك كورتكس اتفاق مي‌افتد. علايم افزايش ICP نيز ثانويه به اگزوداي چركي يا ادم مغزي هستند، اين علايم به صورت تغييرات علايم حياتي (وسيع شدن فشار نبض و براديكاردي)، بي‌نظمي تنفسي، سردرد، استفراغ و كاهش سطح هوشياري مشاهده مي‌شوند. اگر ICP كنترل نشود ممكن است لوپ گيجگاهي مغز از داخل چادرينه به داخل ساقه مغز، فتق كند. ساقه‌ي مغز، عارضه بسيار خطرناكي است كه موجب اختلال اعصاب جمجمه‌اي و تضعيف مراكز حياتي در بصل‌النخاع مي‌شود (براي بحث بيشتر در مورد تغيير سطح هوشياري و افزايش ICP، لطفاً فصل 2 را ببينيد).

راش جلدي يكي از تصاوير خاص مننژيت منگوككي است. در حدود نيمي از كل بيماران با اين نوع مننژيت، دچار ضايعات پوستي مي‌شوند كه از يك راش كبود تا ضايعات پوريورايي بزرگ، و اكيموز متغير مي‌باشند.

در حدود 10% از بيماران با مننژيت مننگوككي، دچار عفونت منتشر با علايم سيتي‌سمي شديد مي‌شوند: شروع ناگهاني تب بالا، ضايعات پوروپورايي وسيع (بيشتر در صورت و اندامها)، شوك و علايم انعقاد منتشر داخل عروقي (DIC)، ممكن است چند ساعت بعد از شروع عفونت، بيمار بميرد.

بررسي و يافته‌هاي تشخيصي

معمولاً با كشت CSF و خون، مي‌توان ارگانيسم‌هاي عفوني را شناسايي كرد. وجود آنتي‌ژن پلي‌ساكاريدي در CSF براي تشخيص مننژيت باكتريال، از اهميت بيشتري برخوردار است.

پيشگيري

در سال 1971، برنامه واكسيناسيون تمام سربازان جديد در ارتش به اجرا در آمد و سبب كاهش چشمگيري در ميزان بروز مننژيت شد. تحقيقات صورت گرفته در مورد واكسيناسيون دانشجويان سال اول در دانشكده‌ها نشان داد كه دانشجوياني كه در خوابگاه‌هاي شلوغ زندگي مي‌كنند بيشتر در معرض خطر مننژيت مننگوككي قرار دارند. در حال حاضر انجام واكسيناسيون براي دانشجويان تازه وارد ضرورتي ندارد اما آكادمي اطفال آمريكا، درباره خطر بيماري مننژيت و دسترسي به واكسيناسيون، اطلاعاتي را به دانشجويان و والدين آنها ارائه مي‌كند. افرادي كه با بيماران مبتلا به مننژيت مننگوككي در تماس نزديك هستند بايد تحت درمان ضد ميكروبي پروفيلاكسي با استفاده از ريفاسپين، سپروفلوكساسين يا سفترياكسون سديم قرار بگيرند.

درمان بعد از تماس با بيمار بايد هر چه زودتر شروع شود، تأخير در شروع درمان مي‌تواند اثر پروفيلاكسي را كاهش دهد. همچنين در افرادي كه با بيمار مبتلا به مننژيت منگكوكي زندگي مي‌كنند، بايد در كنار درمان پروفيلاكسي ضد ميكروبي، برنامه واكسيناسيون نيز انجام شود. براي جلوگيري از مننژيت ناشي از هموفيلوس آنفولانزا و استپرتوكوك پنومونيه، لاازم است كه واكسيناسيون براي تمام كوداكان و بزرگسالان در معرض خطر انجام گيرد.

درمان طبي

درمان موفق بستگي به تجويز آنتي‌بيوتيك‌هايي دارد كه از سد خوني مغزي عبور كرده و با غلظت كافي وارد فضاي تحت عنكبوتيه شوند تا تكثير باكتريها را مهار نمايند. كشت CSF و خون انجام مي‌شود و درمان ضد ميكروبي فوراً آغاز مي‌گردد. ممكن است از پني‌سيلين، آمپي‌سيلين، كلرامفنيكل يا يكي از سفالوسپورين‌ها استفاده شود. اگر باكتري از نوع مقاوم تشخيص داده شد، از وانكومايسين به تنهايي يا همراه با ريفامپين استفاده مي‌شود. بيمار روي دوزهاي بزرگ وريدي از آنتي‌بيوتيك مناسب قرار داده مي‌شود. نشان داده شده است كه دگزامتازون نيز به عنوان درمان جانبي در مننژيت هموفيلوس آنفولانزا و مننژيت پنوموككي مؤثر است، به شرطي كه همراه با اولين دوز آنتي‌بيوتيك يا قبل از آن تجويز گردد. مطالعات اخير نشان دادند كه دگزامتازون بروز ناشنوايي را به عنوان عارضه مننژيت بخصوص در كودكا كاهش مي‌دهد. هيدراتاسيون و شوك با تجويز مايعات جايگزين درمان مي‌شوند. تشنج كه ممكن است در مراحل اوليه بيماري اتفاق بيفتد، با ديازپام يا فني‌توئين كنترل مي‌گردد. ممكن است براي درمان ادم مغزي يك ديورتيك اسموتيك مثل مانيتول استفاده شود.

درمان پرستاري

بيمار ممكن است بسيار بدحال باشد. بنابراين بيشتر مداخلات پرستاري در همكاري با ساير اعضاء تيم درماني مثل پزشك، درمانگر تنفسي و ... انجام مي‌گيرد. پيش آگهي بيمار بستگي به مراقبتهاي حمايتي ارائه شده دارد. وضعيت نورولوژيك و علايم حياتي بيمار بايد مكرراً بررسي شوند. براي شناسايي سريع نياز به حمايت تنفسي انجام اكسيمتري پالس و اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني لازم است. براي حفظ اكسيژناسيون كافي بافتها، ممكن است گذاشتن يك لوله تراشه كاف‌دار همراه با تهويه مكانيكي لازم باشد. براي بررسي خون شرياني كنترل شود. جايگزيني سريع مايعات وريدي، ضرورت دارد اما بايد از اضافه حجم مايع نيز پيشگيري شود. تب، باركاري قلب و متابوليسم مغز را افزايش مي‌دهد. در واكنش به افزايش نيازهاي متابوليك مغز، ICP هم افزايش مي‌يابد. بنابراين اجراي معيارهاي لازم براي كاهش درجه حرارت بدن، ضروري است. ساير مراقبت‌هاي مهم پرستاري به شرح زير مي‌باشند:

 

شما هم می توانید در مورد این فایل نظر دهید.